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1. - Datos Personales
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
RUT
Especialidad
Lugar de trabajo
Dirección
Ciudad
Teléfono de contacto
Celular
E-mail

2. - Valor de Inscripción
Seleccione su categoría de inscripción al Congreso de acuerdo a las siguientes opciones:
  CATEGORÍA Inscripción online hasta 15 de Agosto 2011 Desde 16 de Agosto 2011 En adelante y en Sede
Médicos No Socios $ 40.000 $ 45.000
Médicos Socios $ 35.000 $ 40.000
Becados $ 25.000 $ 30.000
Internos (*) $ 10.000 $ 15.000
Enfermeras $ 25.000 $ 30.000
Kinesiólogos $ 25.000 $ 30.000
(*) Con certificación y Cupos Limitados

INSCRIPCIONES INCLUYEN:
  • Inscripción al Congreso
  • Asistencia a Sesiones Científicas
  • Materiales del Congreso
  • Participación de Ceremonia Inaugural y Cóctel

POLÍTICA DE DEVOLUCIONES:
  • Hasta 90 días antes del inicio del Congreso, reembolso del 100%
  • Desde el día 26 de mayo de 2011, hasta 45 días antes del inicio del Congreso, reembolso del 50%
  • Desde el día 11 de julio de 2011 en adelante, no habrá devolución

3. - Formas de Pago

Opción 1:
Transferencia o Depósito Bancario

Para transferencia o depósito bancario, siga las siguientes instrucciones:

EVENTUAL SERVICIOS LIMITADA

  • RUT 76.313.850-K
  • Banco BCI
  • N° de Cuenta Corriente 32318111

Recuerde identificar su nombre en esta transferenica de la siguiente forma:
CONGRESOCONCE2011-Nombre Apellido

Opción 2:
Autorizo a cargar a mi tarjeta de crédito
     
American Express Nº de Tarjeta
Mastercard Fecha de Vencimiento
Visa
Diners Club

 

4. - Datos de Facturación (para quienes lo soliciten)
Razón Social
Dirección
Ciudad
Giro
Rut

IMPORTANTE:

El proceso de inscripción se dará por finalizado una vez que se haya realizado el pago de este, de acuerdo a los valores informados en este formulario y a la forma de pago solicitada. Una vez confirmado el pago, se procederá a la confirmación por escrito (mail).
He leído y acepto las condiciones aquí estipuladas

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